“医有所保”筑底线 “民有所依”谋幸福——宿迁市医疗保障局倾力打造为民、利民、便民医保纪实

国家级DIP试点评估连续两年考评优秀；市县乡村四级医保公共服务网络实现全覆盖；人脸识别系统开启群众就医“码时代”……

翻看我市医疗保障事业发展近年来的成绩单，一项项创新举措，一个个闪亮的荣誉，一组组振奋人心的数据，无不彰显着全市医疗保障系统竭诚服务群众、增进人民福祉的使命担当，无不记录着广大医保工作人员真抓实干、勇于创新，全力守护人民群众健康的生动实践。

回顾2023年，在市委、市政府的坚强领导下，宿迁市医疗保障局（以下简称“医保局”）强化担当、主动作为、创新进取，始终坚持以人民为中心、以党建为引领，用心、用情、用力建设为民、利民、便民医保，为群众办成了一批实事好事，解决了一批难题难事，让“医保答卷”在写满群众获得感的基础上不断增添幸福感，谱写了我市医疗保障事业高质量发展的新篇章。

化繁为简实施“一件事”办理 提升参保群众满意度

“以前证件遗忘了需要多跑一趟，现在窗口可以直接调取证照，办理业务更加方便了。”近日，市民陈先生在宿迁市医疗保障服务大厅顺利办理了医疗费用零星报销业务后，对便捷的服务赞不绝口。

速度加“温度”，宿迁医保服务“一件事”高效又便民。根据《关于印发宿迁市推进医疗报销“一件事”改革实施方案（试行）的通知》要求，市医保局精简办事环节、优化办事流程、创新办理途径，通过多层级报销体系进一步打造医疗费用报销“一件事”优质便民服务品牌。

近年来，市医保局统一业务流程和办事指南，规范办理环节，开展业务整合和流程再造，推动全市医疗费用手工（零星）报销由“多地、多窗、多次”向“一地、一窗、一次”转变，实现医疗费用报销“无差别受理、同标准办理”，并进一步压缩报销办结时限，一般业务10个工作日内即可办结。

“就近能办”“异地可办”“全域通办”……市医保局结合实际，推动实行“一窗式受理”，依托四级联动、城乡一体、全面覆盖的医保公共服务网络体系，推动医疗费用报销“一件事一次办”延伸到“15分钟医保服务圈”示范点。

近年来，我市持续完善电子证照共享服务体系，进一步优化电子证照获取流程，通过数据共享实现医疗救助身份、结婚证、身份证、户口簿等证照数据共享，精简零星报销业务材料，提升业务办理便捷度。同时，市医保局积极拓展线上办理渠道，通过微信公众号、江苏政务服务网，实现医疗费用零星报销“零跑动、不见面”。

精准施策建立三重保障 撑起群众健康“保护伞”

“我们一家人切身感受到了医保政策的温暖，消除了我们的后顾之忧。”市民赵女士感动地说。她的丈夫被确诊为白血病，市医保局工作人员得知情况后，第一时间向赵女士一家宣传讲解城镇居民基本医疗保险相关政策、报销流程和制度，并确保患者第一时间能享受“基本医疗保险＋大病保险+医疗救助”三重保障等医保惠民政策。

为进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，去年，我市出台了《健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，坚持“应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行”的原则，推动民生改善更可持续，以“政策找人”等实实在在惠民举措，努力让困难群众“好看病、看好病”。

近年来，我市积极构筑“3+N”医保制度框架，健全完善多层次医保体系。市医保局建立健全以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、补充医疗保险等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系；推动长期护理保险制度顺利实施，出台《关于建立长期护理保险制度的实施意见》，印发《宿迁市长期护理保险实施细则》及配套文件，细化失能评估、定点管理、待遇标准和绩效考核等方面内容，形成了具有宿迁特色的长期护理保险“1+1+4”制度体系。

直达基层构建多层次服务网络 打造便民惠民“直通车”

“现在办理业务非常方便，不用跑远路，在社区网点就能办，真是太好了。”近日，市民王女士在社区就近办理了灵活就业人员参保登记业务后，欣喜地对记者说道。

全民医保，医保为民。近年来，市医保局坚持以人民为中心，纵深推进重点改革，健全经办管理服务体系，提高管理精细化程度和便民服务水平，推动医疗保障服务信息化、标准化、规范化建设，人民群众获得感、幸福感、满足感不断增强，医疗保障事业实现高质量发展。

去年，市医保局将基本医保应保尽保率、基层医保公共服务可及率纳入考评范围。根据考评要求，该局全力打造“15分钟医保服务圈”，大力提升基层医保公共服务水平。在建成14个省级、81个市级“15分钟医保服务圈”示范点的基础上，有15个市级示范点升格为省级示范点，获得省医保局统一授牌，成功创建2个省级示范县。推进医保服务向村（社区）下沉，明确村级医保服务网点可直接办理城乡居民参保登记、参保人员信息查询等业务，可帮办、代办个人账户查询、参保缴费历史记录查询、长效异地就医住院人员和临时外出就医人员备案线上申请等15项医保业务。目前，村级医保服务网点已实现全市覆盖。

近年来，我市积极开展“医保便民药店”建设，推动“零差价”销售，并实现乡镇（街道）全覆盖，有效减轻了参保群众的用药负担，让群众在“家门口”就能买得到、用得上质量好、价格低的“集采药”和“国谈药”。去年以来，全市共建成“医保便民药店”366家，销售医保“集采药”22种，累计销售额692.15万元。

“原先带老人来医院看病买药，有时着急忘记带医保卡，回家拿浪费时间又麻烦。现在好了，往机器面前一站，系统自动人脸识别，方便得很。”提起医保“刷脸”设备，家住沭阳县的刘先生竖起了大拇指。

“医保码”是参保群众获得医保服务的重要身份标识，具备安全可靠、认证唯一等特点，参保人可通过“医保码”享受各类医疗保障服务。近年来，市医保局扎实推进“医保码”在全市3300余家定点医药机构应用，为参保群众提供更加便捷、高效、优质的医保服务。截至2024年2月，“医保码”结算使用率达58.8%。

多措并举深化医保改革 “幸福医保”便民更暖心

“现在国家的政策越来越好，医保报销越来越方便了，‘家门口’就能办理报销，而且一个星期就收到钱了。”宿豫区下相街道居民刘勇对社区里的“医保服务微站”的十分满意。

“我们的目标就是要让全区居民都能享受到高效、便捷、贴心的医保服务。”宿豫区医保局工作人员说。

近年来，我市深化医保改革，在全省首创基层卫生医保融合服务试点，按照“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”的原则，在宿豫区先行试点基层卫生医保融合服务；推进基本医疗服务实行分级诊疗，支持家庭医生签约服务，健全签约服务收费机制，降低不合理住院和异地就医转诊率，提高基金使用效率；继续深化国家级DIP改革，动态调整病种分值等核心要素，在去年国家医保局组织的交叉评估中继续获得优秀等次，得分位列全省第一；协同推进门诊支付方式改革，在泗阳县、宿豫区进行“门诊费用按人头付费+APG付费”试点，完成配套信息系统开发，与住院DIP改革形成改革闭环。

同时，我市健全药品集中采购制度，印发《关于进一步做好药品采购结算工作的通知》《关于加强集中带量采购药品医保结余留用资金使用管理工作的通知》，实现采购全流程闭环管理，持续推进国家、省药品耗材集中带量采购成果落地惠民。去年以来，全市落实药品国家、省集采15个批次，覆盖959个品种，采购1.63亿片（支），采购金额15964.16万元，药品价格平均降幅约50%，减少支出约1.5亿元；落实耗材国家、省集采15个批次，覆盖793个品种，采购392.39万片（件），采购金额7557.69万元。开展口腔种植价格专项治理，单颗种植牙全流程医疗服务收费调控总额在4171元以内，平均降幅17%；种植体系统集采中选平均价格降至约900元，平均降幅达55%；牙冠平均挂网价格350元，单颗种植牙费用告别“万元时代”，整体下降50%。

此外，市医保局不断加大医保基金安全维护力度，大力探索综合监管新模式，推进医保基金制度化、常态化、综合化监管，全力守护人民群众“救命钱”。2023年，全市现场检查“两定机构”3198家，处理1219家，处理投诉举报线索42件，公开通报违规典型案例225例，保持打击欺诈骗保的高压态势。

医有所保，民有所依。2023年，我市医保部门用一张张医保待遇清单、一笔笔医保改革红利、一项项医保便民举措，交出了一份温暖民心的“医保答卷”。市医疗保障局将继续把为民情怀转化为具体行动，把服务意识融入日常工作，持续提供为民、利民、便民的医疗保障服务，擦亮宿迁“幸福医保”品牌，让医保“暖阳”照耀千家万户。（记者 王艳珅）